Ενδοουρολογικές επεμβάσεις

Ουρητηροσκόπηση (URS / RIRS)

Η πρώτη ουρητηροσκόπηση πραγματοποιήθηκε το 1912 από τον Hugh Hampton Young σε βρέφος 2μηνών κατά τη διάρκεια κυστεοσκόπησης.

Η ουρητηροσκόπηση αποτελεί ενδοσκοπική μέθοδο ελέγχου του ουρητήρα μέχρι και την νεφρική πύελο (εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο), με δυνατότητα εκτέλεσης διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Κλείστε Ραντεβού

Ενδείξεις ουρητηροσκόπησης

  • Απόφραξη ουρητήρα και σύστοιχη ουρητηρουδρονέφρωση
  • Σύνθεση λίθου από κυστίνη, μονουδρικό οξαλικό ασβέστιο
  • Αδυναμία εστίασης του λίθου ακτινοσκοπικά για ESWL
  • Υπέρβαροι ασθενείς >135 kg, βραχύσωμοι ασθενείς < 100cm
  • Εμπεπαρμένος λίθος στον ουρητήρα
  • Λιθίαση ουρητήρα κατά τη κύηση
  • Αποτυχία ESWL, λιθιασική αλυσίδα ουρητήρα μετά ESWL ή PCNL

Τα ουρητηροσκόπια διακρίνονται σε άκαμπτα, ημιάκαμπτα (semi rigid) και εύκαμπτα και περιλαμβάνουν οπτική οδό, γέφυρα εργασίας με δύο αυλούς από τους οποίους διέρχονται λαβίδες σύλληψης ή βιοψίας, baskets για εξελκισμό των λίθων και συστήματα κατακερματισμού των λίθων (ηλεκτρουδραυλικά, υπέρηχοι ή laser).

Στα ηλεκτρουδραυλικά συστήματα ο κατακερματισμός του λίθου γίνεται με κύματα κρούσης που δημιουργούνται από ηλεκτρική εκκένωση σε υδάτινο περιβάλλον, με εξάτμιση ύδατος. Δεν επιτυγχάνεται εστίαση των κρουστικών κυμάτων και γι’ αυτό απαιτείται τοποθέτηση του ηλεκτροδίου πολύ κοντά (1mm) στο λίθο. Ο κίνδυνος κάκωσης του βλεννογόνου και διάτρησης του ουρητήρα φθάνει το 8% και η επιτυχία στο 90% των λίθων. Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι το χαμηλό κόστος. Στα laser (Holmium: YAG laser) ο κατακερματισμός του λίθου επιτυγχάνεται μέσω απελευθέρωσης ηλεκτρονίων και δημιουργία «φυσαλίδας» η διάσπαση της οποίας προκαλεί κρουστικό κύμα (φωτοακουστικός μηχανισμός). Στο holmium laser μέσω φωτοθερμικού μηχανισμού προκαλείται εξάχνωση του λίθου. Το ηλεκτρόδιο τοποθετείται σε επαφή με το λίθο και επιτυγχάνεται εξάχνωση ανεξαρτήτου σύστασης του λίθου του ουρητήρα σε ποσοστό 90-98%. Επιπλοκές της μεθόδου είναι το στένωμα και η διάτρηση του ουρητήρα (ποσοστά 1,1% και 0,1% αντίστοιχα).

Ο βαλλιστικός λιθοθρύπτης λειτουργεί με παλμική κίνηση μεταλλικού τμήματος μέσω συμπιεσμένου αέρα και απαιτεί με επαφή με το λίθο. Ο κίνδυνος διάτρησης είναι <1% και το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται στο 73-96%.

Αν δεν επιτευχθεί διάσπαση του λίθου επιδιώκεται η απώθηση του προς τη νεφρική πύελο (push-up) ώστε να ακολουθήσει λιθοθρυψία..

Αρχικά προ της ουρητηροσκόπησης προηγείται διαστολή του ουρητηρικού στομίου με καθετήρα που φέρει στο άκρο διαστολικό μπαλόνι μέχρι τα 15 fr περίπου.

Ο κατακερματισμός του λίθου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 70-95%, ιδίως σε steinstrasse και μεγάλους λίθους.

Αντενδείξεις ουρητηροσκόπησης:

  • Διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού (Σχετική αντένδειξη)
  • Λοίμωξη του ουροποιητικού χωρίς αγωγή (απόλυτη αντένδειξη)

Επιπλοκές ουρητηροσκόπησης:

  • Άλγος 3,5-9%
  • Πυρετός 2-6%
  • Έξοδος από τον ουρητήρα (false-passage) <1%
  • Αιματουρία 0,4-2%
  • Ουρολοίμωξη 1%
  • Διάτρηση ουρητήρα 1-4,5%, στένωμα 0,5-1,5%, απόσπαση ουρητήρα<0,6% που είναι και η σοβαρότερη επιπλοκή.

Εξωσωματική Λιθοθρυψία (ESWL)

Η θεωρία χρήσης ηχητικών κυμάτων για το κατακερματισμό των λίθων αναπτύχθηκε στη Ρωσία τη δεκαετία του ’50. Η κατασκευή του πρώτου λιθοθρύπτη από τη Dornier (ΗΜ-1) αποτέλεσε την επανάσταση στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού.

Η αρχή λειτουργίας της εξωσωματικής λιθοθρυψίας (ESWL) στηρίζεται στην ύπαρξη τριών στοιχείων:

  • μιας πηγής ενέργειας που παράγει κρουστικά κύματα
  • μηχανισμό μεταφοράς ενέργειας στο σώμα του ασθενή
  • μέθοδο εστίασης των κρουστικών κυμάτων στο λίθο

Οι πηγές ενέργειας είναι τριών τύπων: ηλεκρουδραυλική, ηλεκτρομαγνητική και πιεζοηλεκτρική. Ο κατακερματισμός του λίθου επιτυγχάνεται με εστίαση των κρουστικών κυμάτων στο λίθο που προκαλεί αρχικά διάβρωση και εν συνεχεία δημιουργία ρωγμών και διάσπαση αυτού. Η εστίαση της πηγής ενέργειας γίνεται είτε ακτινοσκοπικά (C-arm) ή μέσω υπερήχων.

Πριν την ESWL επιβάλλεται η ακριβής γνώση της θέσης του λίθου και της ανατομίας του ουροποιητικού με ενδοφλέβιο ουρογραφία (IVU) ή αξονικής τομογραφίας για να αποκλείσουμε πιθανή απόφραξη.

Προ της λιθοθρυψίας χρησιμοποιούνται φάρμακα βραχείας δράσης για αναλγησία και νάρκωση (NSAID, αλφεντανύλη, προποφόλη)

Αντενδείξεις (ESWL)

  • απόλυτες: εγκυμοσύνη, κόλλημα στην αποχετευτική μοίρα, ανεύρισμα κοιλιακής αορτής ή νεφρικής αρτηρίας
  • σχετικές: διαταραχές της πήξης του αίματος, παχυσαρκία, ασθενείς με αρρυθμία ή βηματοδότη, ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, μέγεθος λίθου >2,5 cm

Ο έλεγχος του αποτελέσματος γίνεται με α/α ΝΟΚ ή υπερηχογράφημα 15 περίπου μέρες μετά την συνεδρία ESWL.

*προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας (ESWL) στη λιθίαση του κάτω κάλυκα

  • Το μήκος του αυχένα κάλυκα <3cm
  • Πλάτος του αυχένα >5mm
  • Αυχενοπυελική γωνία >70ο
  • Λίθος < 2 cm ποσοστό επιτυχίας >50%

Επιπλοκές της εξωσωματικής λιθοθρυψίας

  • οφειλόμενες στα κρουστικά κύματα: περινεφρικό αιμάτωμα 1-4%, σπάνια καρδιακές αρρυθμίες που υφιένται άμεσα και πολύ σπάνια κάκωση εντέρου ήπατος ή σπλήνας
  • οφειλόμενες στη δίοδο των λιθιασικών συγκριμάτων από τον ουρητήρα: πυελονεφρίτιδα 2-6%, νεφρικός κωλικός 5-25%, steinstrasse στον ουρητήρα 5%, αιματουρία άλλοτε άλλου βαθμού
  • παροδική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας έως οξεία νεφρική ανεπάρκεια

*ESWL σε παιδιά

  • Μικρή τάση κρουστικών κυμάτων <17 KV
  • Αριθμός χτυπημάτων κρούσης <2000
  • Ενδείκνυται σε μονήρεις μη φλεγμονώδεις λίθους της πυέλου <2cm.
  • Ευκολότερη αποβολή λιθιασικών συγκριμάτων σε σχέση με τους ενήλικες

Διαδερμική Νεφρολιθοθρυψία (PCNL)

Αναπτύχθηκε το 1976 για πρώτη φορά από τους Fernstrom και Johansson και στη συνέχεια αποτέλεσε ιδιαίτερα δημοφιλή μέθοδο μέχρι την εισαγωγή και ευρεία εφαρμογή της ESWL στην καθημερινή πράξη. Το πιο σημαντικό στάδιο στην PCNL είναι η παρακέντηση του πυελοκαλυκικού συστήματος η οποία πρέπει να παρέχει ευθεία πρόσβαση στο λίθο-στόχο και ασφαλή και αναίμακτη χρήση εργαλείων. Η θέση και κατεύθυνση της παρακέντησης στο σημείο εισόδου στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού είναι καθοριστικό της επιτυχίας των επόμενων βημάτων της επέμβασης που πραγματοποιούνται υπό ακτινοσκόπηση. Ακολούθως τίθεται δια της βελόνης ένα ισχυρό οδηγό σύρμα (stiif) ως τη νεφρική πύελο ή στο σύστοιχο ουρητήρα εφόσον είναι εφικτό. Δι’ αυτού εκτελούνται διαστολές (μεταλλικοί ή ελαστικοί διαστολείς ή διαστολέας με μπαλόνι) έως την επιθυμητή διάμετρο για τη τοποθέτηση της θήκης εργασίας Amplatz και του νεφροσκοπίου εντός αυτής. Ο κατακερματισμός του λίθου γίνεται με μηχανικό λιθοθρύπτη, υπερήχους ή ηλεκτρουδραυλικό λιθοθρύπτη και αφαίρεση των λιθιασικών συγκριμάτων με ειδικές λαβίδες. Γίνεται έλεγχος για υπολειμματική λιθίαση υπό ακτινοσκόπηση και τοποθετείται πάντα νεφροστομία που αφαιρείται μετά 2-4 ημέρες. Εφόσον κριθεί σκόπιμο ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε συμπληρωματική ESWL λίγες μέρες μετά, ενώ η παραμονή της νεφροστομίας επιτρέπει τυχόν δεύτερη επέμβαση επί υπολειμμάτων λίθου (second look).

Η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει οδηγήσει στη χρήση μικρότερων εργαλείων για την είσοδο στο νεφρό (mini-PNL, micro-PNL), μειώνοντας τα ποσοστά των επιπλοκών της διαδερμικής λιθοθρυψίας αλλά και με περιορισμούς στο μέγεθος του λίθου (ειδικά στη micro-PNL)

Ενδείξεις PCNL

  • Λίθος νεφρού >2,5cm
  • Υπολειμματική λιθίαση μετά από ESWL ή αποτυχημένη ενδοουρολογική επέμβαση
  • Λίθος μέσα σε εκκόλπωμα κάλυκος
  • Λίθος κάτω κάλυκα σε συνδυασμό με στένωση αυχένα
  • Λίθος σε συνδυασμό με πυελοουρητηρική στένωση

Επιπλοκές PCNL

  • Κάκωση νεφρικής πυέλου 8-15%
  • Αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση 2-11%
  • Κάκωση εντέρου 0,1%
  • Πνευμοθώρακας / αιμοθώρακας 0,2-2,5%
  • Πυρετός / σήψη 0,3-2,5%
  • Έμφραγμα μυοκαρδίου 0,1-0,4%
  • Ψευδοανεύρυσμα ή αρτηριοφλεβική επικοινωνία 0,5-1,2%
  • Στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής ή ουρητήρα 0,1-0,7%

Από τα αποτελέσματα της PCNL αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας που φτάνουν το 98% και μειώνονται όσο αυξάνει ο αριθμός και το μέγεθος των λίθων Υπάρχει και η sandwich therapy (PCNL+ESWL) με ποσοστά επιτυχίας 75-95%

Ανοικτές Επεμβάσεις/Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

Με την εξέλιξη της εξωσωματικής λιθοθρυψίας και των ενδοσκοπικών επεμβάσεων (ουρητηροσκόπηση, διαδερμική λιθοθρυψία) οι ανοικτές επεμβάσεις έχουν περιοριστεί σε λιγότερο από 5% των συνολικών χειρουργικών επεμβάσεων για λιθίαση.

Στις ανοικτές επεμβάσεις ανήκουν η πυελολιθοτομή, ουρητηρολιθοτομή, νεφρολιθοτομή και η ανατροφική νεφρολιθοτομή η οποία εκτελείται σε δύσκολες περιπτώσεις κοραλλιοειδών λίθων που η διαδερμική λιθοθρυψία δεν προβλέπεται να καταστήσει τον ασθενή ελεύθερο λίθου.